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Nachname:
Kennzeichen:
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Schadensmeldung für Kfz
Eigener Fahrer-/in
1
Eigenes Kennzeichen
Tag/Datum des Schadens
Bitte wälen Sie den Tag des Schadens.
Uhrzeit
2
Land, Plz, Ort und Straße des Schadens / Diebstahls
Bitte tragen Sie den Ort ein, an dem der Schaden entstand.
3
Vor- und Zuname des Fahrers
Bitte geben Sie den Namen des Fahrers an.
Telefonnummer
Bitte geben Sie die Telefonnummer an.
1. Unfallgegner
4
1. Unfallbeteiligte/-gegner: Amtl. Kennzeichen, Vor- und Zuname des Fahrers, Tel-Nr.
Bitte geben Sie den Unfallgegner an.
5
Versicherung des Unfallgegners, Anschrift, Nummer
2. Unfallgegner
6
2. Unfallbeteiligte/-gegner: Amtl. Kennzeichen, Vor- und Zuname des Fahrers, Tel-Nr.
7
Versicherung des Unfallgegners, Anschrift, Nummer
Unfallhergang
8
Beschreibung de Unfallhergangs/Diebstahls
Bitte geben Sie eine Beschreibung des Schadens an.
9
[ --- ]
Auffahrunfall
Einbruch/Diebstahl
Fahrerflucht
Fahrfehler
Glasschaden
Glatteis
Hagelschaden
Parkschaden
Unfallgegner schuld
Vorfahrt missachtet
Wildschaden
Schadentyp?
Bitte wählen Sie den Schadentyp.
Verschulden
10
Wer hat den Unfall verschuldet - worin lag das Verschulden?
[ --- ]
Fahrer
Gegner
Bitte wählen Sie den Schadentyp.
Zeugen
11
Zeugen (Name, Anschrift, Tel-Nr.)
Polizei
12
Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?
Bitte geben Sie die Polizeidienststelle an, die den Unfall aufgenommen hat.
Personen
13
Personenschäden
Name, Vorname
Bilder des Schadens
14